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第113回医師国家試験解説【問題113A18】

2019年5月9日

[box class="box1"]血液所見:赤血球257万,Hb 9.0g/出生後12時間の新生児.在胎39週,出生体重3,820gで,児頭の吸引を3回施行した後に娩出された.Apgarスコアは6点 (1分) ,9点 (5分) であった.
出生時に両側の側頭部から後頭部にかけて波動性の血腫を触知した.徐々に頭部の血腫が拡大するとともに,出生9時間後からチアノーゼを伴う無呼吸が繰り返し出現したため,NICUに搬送された.体温36.3℃.心拍数156/分,整.血圧50/30mmHg.呼吸数60/分.SpO2 90% (room air) .前頭部から両側の上眼瞼にかけて皮膚が暗紫色を呈している.やや活気がなく,筋緊張は低下している.dL,Ht 32%,白血球27,400,血小板15万,PT-INR 1.3 (基準0.9~1.1) ,APTT 46.6秒 (基準対照37.1秒) ,血漿フィブリノゲン150mg/dL (基準200~400mg/dL) .血液生化学所見:総蛋白4.5g/dL,アルブミン2.8g/dL,AST 88U/L,ALT 26U/L,LD 874U/L (基準198~404) ,尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,血糖146mg/dL,Na 133mEq/L,K 5.2mEq/L,Cl 104mEq/L.頭部単純MRIのT1強調像 (下記) を別に示す.

患児に対する適切な治療はどれか

  1. 抗菌薬の投与
  2. 病変部の穿刺
  3. 新鮮凍結血漿の投与
  4. キサンチン系薬の投与
  5. ブドウ糖・インスリン点滴静注[/box]
第113回医師国家試験解説【問題113A18】

キーワード【問題 113A18】

ここで問題文のキーワードを抽出していきたいと思います。特に重要なキーワードに関しては赤字で示していきたいと思います。

[box class="box2"]血液所見:赤血球257万,Hb 9.0g/出生後12時間の新生児.在胎39週,出生体重3,820gで,児頭の吸引を3回施行した後に娩出された.Apgarスコアは6点 (1分) ,9点 (5分) であった.
出生時に両側の側頭部から後頭部にかけて波動性の血腫を触知した.徐々に頭部の血腫が拡大するとともに,出生9時間後からチアノーゼを伴う無呼吸が繰り返し出現したため,NICUに搬送された.体温36.3℃.心拍数156/分,整.血圧50/30mmHg.呼吸数60/分.SpO2 90% (room air) .前頭部から両側の上眼瞼にかけて皮膚が暗紫色を呈している.やや活気がなく,筋緊張は低下している.dL,Ht 32%,白血球27,400,血小板15万,PT-INR 1.3 (基準0.9~1.1) ,APTT 46.6秒 (基準対照37.1秒) ,血漿フィブリノゲン150mg/dL (基準200~400mg/dL) .血液生化学所見:総蛋白4.5g/dL,アルブミン2.8g/dL,AST 88U/L,ALT 26U/L,LD 874U/L (基準198~404) ,尿素窒素12mg/dL,クレアチニン0.6mg/dL,血糖146mg/dL,Na 133mEq/L,K 5.2mEq/L,Cl 104mEq/L.

解説【問題 113A18】

ここで重要なことは、産瘤や頭血腫と帽状腱膜下血腫の違いです。

頭血腫は骨縫合を越えない血腫である一方で、産瘤や帽状腱膜下血腫は骨縫合を越えます。

本問の画像では骨縫合を越えた血腫が頭部に見られるため、産瘤や帽状腱膜下血腫であることが分かります。

ここで、産瘤と帽状腱膜下血腫の違いを見ていきましょう。

産瘤は分娩時の産道の抵抗による圧迫で浸出液が貯留するものである一方で、帽状腱膜下血腫は吸引分娩などにより帽状腱膜と骨膜が剥離する事でおきます。

一言でいうと事態の大きさが違うのです。

普段産婦人科医としてお産を取っていても、産瘤は良く見ますが、帽状腱膜下血腫となると即効で小児科の先生にコールします。

帽状腱膜下血腫の特徴としては、吸引分娩で起こりやすく、波動性があり、境界不明瞭であるとう点です。

キーワードを見ても吸引分娩、波動性あり、境界不明瞭という記載があるのが分かります。

またこれは大量に出血している可能性があるため、検査値で高度貧血、貧血による高ビリルビン血症はないか、また出血性ショックやDICに至っていないかを確認する必要があります。

本問でも凝固系の延長が見られていますし、徐々に状態が悪化している帽状腱膜下血腫として矛盾しません。

大量出血に対する処置としては輸血、特にFFP(新鮮凍結血漿)の投与を行い、RCC(赤血球)の輸血を行いましょう。

解答【問題 113A18】

以上より解答としては,3,となります。


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